¿Cuándo se ha de considerar la obesidad como una enfermedad?
Un debate controvertido
Un comité de expertos de todo el mundo concluye que la clave es el aumento de grasa corporal, no el peso, y establece nuevos criterios de diagnóstico
Las causas de la obesidad son múltiples y hasta un 70% de ellas son genéticas
Los métodos actuales para diagnosticar la obesidad son ineficaces y eso dificulta que las personas con esta enfermedad –se estima que son más de mil millones en todo el mundo- reciban la atención que necesitan. Con esa premisa, un comité internacional de expertos en obesidad clínica reunidos por The Lancet ha trabajado durante más de dos años para consensuar un nuevo enfoque sobre cómo detectar la obesidad y definir cuándo debe ser considerada una enfermedad.
Su trabajo, respaldado por 75 organizaciones médicas a nivel mundial, se publica hoy en The Lancet Diabetes & Endocrinology y deja claro que tener un índice de masa corporal (IMC) elevado no es condición suficiente para considerar a una persona obesa.
“Hemos de ir más allá del IMC, porque lo que afecta a la salud es el exceso de grasa corporal, no el peso”, resume José Manuel Fernández-Real, jefe de Endocrinología del hospital Josep Trueta de Girona, miembro del CIBERobn (la red de investigación biomédica sobre obesidad en España) y uno de los 56 autores del informe.
Subraya, como otros comisionados de The Lancet , que definir la obesidad a partir del IMC resulta engañoso porque este indicador depende de la masa muscular, la etnia, el sexo o la edad de la persona, y puede haber personas con un IMC alto que estén sanas y otras con uno bajo que tienden a almacenar exceso de grasa en la cintura o en los órganos, de forma que su obesidad y los problemas de salud derivados de ella pasan desapercibidos si solo se mira el peso.
Más allá del índice de masa corporal
Por eso, los autores proponen que, para definir la obesidad, se valore un IMC por encima de 30 pero también se confirme con mediciones si hay un exceso de grasa corporal, considerando como tal más del 25% de la composición corporal en varones y del 30% en mujeres.
Fernández-Real apunta que el método de medición más sencillo es la impedanciometría, que permite determinar el porcentaje de masa grasa y agua del cuerpo, aunque apunta que en poblaciones donde no se disponga de este aparato se puede contrastar el IMC con mediciones de la circunferencia de la cintura y de la relación cintura-estatura, por ejemplo.
La medición de la circunferencia de la cintura y su relación con la estatura es uno de los indicadores de exceso de grasa corporal
Ahora bien, independientemente de que la persona tenga exceso de grasa, la comisión establece 18 criterios para diagnosticar cuándo la obesidad debe ser considerada una enfermedad crónica en adultos y 13 en el caso de niños y adolescentes. Entre ellos figuran dificultades para respirar debido a los efectos de la obesidad, fallo cardíaco, dolor en las rodillas o caderas o reducción del rango de movimiento por efecto de la grasa corporal sobre las articulaciones, u otros síntomas de disfunción de órganos como los riñones o el sistema linfático, por ejemplo.
En este sentido, diferencian entre obesidad clínica (cuando el exceso de grasa ya está afectando a las funciones u órganos de la persona) y preclínica personas que todavía no tienen una enfermedad en curso pero sí riesgo de desarrollarla.
Incorporar la obesidad preclínica es peligroso, porque ya de por sí hay tendencia social a minimizar esta enfermedad
Pero esta distinción -a pesar del consenso alcanzado sobre el documento- no convence a todos los especialistas en obesidad. “Ese concepto de obesidad preclínica es peligroso porque ya existe tendencia en la sociedad (y en algunos médicos) a minimizar la obesidad, y si se hace cuando ya hay acumulación de grasa pero no se detecta afectación de un órgano, se corre el riesgo de hacer la vista gorda hasta que ya haya complicaciones de salud importantes, y entonces llegas tarde”, afirma Andreea Ciudin, coordinadora de la Unidad de tratamiento integral de la obesidad del hospital Vall d’Hebron y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Obesidad (Seedo) y de la Asociación Europea para el estudio de la Obesidad (EASO).
En una línea similar se expresa Diego Bellido, presidente electo de la Seedo. “Hablar de preobesidad u obesidad preclínica -lo que hasta ahora algunos definían como 'obeso sano'-, obliga a definir un punto de corte que es complejo y puede dejar fuera de tratamiento a personas obesas en las que no se perciba que el exceso de grasa tiene comorbilidades asociadas, aunque quizá las tenga”, apunta.
El informe de los expertos habla de obesidad preclínica cuando todavía no ha afectado a ninguna función u órgano del paciente
En cambio, Fernández-Real y los miembros de la Comisión de The Lancet defienden que su nuevo enfoque sobre la obesidad está diseñado para asegurar que todas las personas con esta enfermedad reciban el asesoramiento sanitario adecuado y tratamiento personalizado basado en evidencia cuando sea necesario, “con diferentes estrategias para la obesidad clínica y preclínica”.
A este respecto, en su informe dejan claro que las personas con obesidad clínica deberían obtener cobertura de terapias para la obesidad sin necesidad de que tengan otras enfermedades asociadas, como por ejemplo diabetes, mientras que las que viven con obesidad preclínica y tienen riesgo de desarrollar enfermedades en el futuro deberían recibir atención personalizada y seguimiento para reducir los niveles de riesgo individuales.
Ciudin, en cambio, cree que con esa diferenciación se corre el riesgo de asumir que en la fase preclínica la obesidad es prevenible o reversible, “cuando se trata de una enfermedad en la que entre el 40% y el 70% de los factores son genéticos y también pesa mucho la biología, y luego ya vienen los factores medioambientales y sociales, de modo que no basta con un cambio de estilo de vida, comer mejor y hacer ejercicio para evitarla” en muchísimos pacientes.
Es fundamental luchar contra el estigma y entender que la obesidad puede existir incluso en personas que hasta ahora se consideraban delgadas
En este sentido, algunos endocrinos consultados temen que este nuevo enfoque de diferenciar la obesidad clínica y preclínica se utilice para cerrar la puerta al uso generalizado de los nuevos fármacos para bajar de peso (los agonistas del GLP-1, como el Ozempic) y ello provoque algunas personas se demoren a la hora de impedir que su obesidad avance y se cronifique.
Con todo, tanto Ciudin como Bellido consideran que el artículo de consenso publicado en The Lancet supone un avance en la dirección que ya habían tomado hace algún tiempo sociedades científicas como la EASO de dejar de definir la obesidad en función del número de kilos y el IMC para diagnosticarla teniendo en cuenta la composición corporal y el exceso de grasa.
En este sentido, la Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad ya publicó en septiembre pasado un nuevo marco de diagnóstico que recomienda a los médicos hacer un estudio de la composición corporal y, si no es posible, al menos añadir al dato del IMC el ratio cintura/altura, considerando que alguien con IMC superior a 25 es obeso si la relación entre el perímetro de su cintura y su altura excede de 0,5.
Hay que dejar atrás el estigma; la obesidad no depende de que la persona sea o no perezosa
“Hemos de remar todos en la misma dirección para reconocer la obesidad como una enfermedad metabólica, crónica y recurrente, con múltiples causas y facetas clínicas, y entender que no es una condición moral ni se trata haciendo uso de la fuerza de voluntad; es fundamental luchar contra el estigma y entender que la obesidad puede existir incluso en personas que hasta ahora se consideraban delgadas o que están bien de peso, que se debe a causas que uno no puede controlar en su totalidad como la genética o alteraciones hormonales, y que es causa de más de 200 complicaciones severas, por lo que no debe minimizarse y ha de tratarse correctamente desde sus inicios”, enfatiza la responsable de la Unidad de Tratamiento Integral de la Obesidad de Vall d'Hebron.
En esta línea, el doctor Fernández-Real cree que la propuesta de la comisión de The Lancet en que ha participado contribuirá a individualizar y agilizar el tratamiento de la obesidad. “La lista de condiciones de diagnóstico no es larga, y algunas se ven de entrada -como por ejemplo si la persona necesita ayuda para vestirse o para asearse- lo que permitirá que se actúe con más diligencia y que se le pueda trasladar más fácilmente al paciente cómo la obesidad está afectando a su salud y cómo puede tratarse, sin estigmatizarle, porque la obesidad es un problema complejo que no depende de que la persona sea perezosa”, concluye el investigador del Ciberobn.