"El estigma social es un escollo para tratar a las personas con VIH en África"

Denise Naniche es profesora asociada de investigación del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). Desde hace 12 años trabaja con personas infectadas con VIH en Mozambique, uno de los países con mayor prevalencia del sida: según datos del programa de Naciones Unidas para el sida y VIH (UNAIDS),el 11% de la población de entre 15 y 49 años son portadores del virus. Naniche realiza estudios allí en colaboración con el Centro de Investigaçao em Saude de Manhiça (CISM) para ver cómo mejorar el acceso al tratamiento antirretroviral de los pacientes en el contexto africano. En algunas de las comunidades rurales que trata puede haber hasta un 40% de personas infectadas.

Después de la publicación de los resultados del estudio START, la Organización Mundial de la Salud ha comenzado a trabajar ya de urgencia en la elaboración de nuevas guías de recomendación para tratar la infección. A partir de ahora se deberá administrar tratamiento a todos los pacientes que se diagnostiquen de forma inmediata, puesto que se ha visto que eso disminuye en un 57% su riesgo de morir debido a la enfermedad y de desarrollar otras enfermedades graves, como cáncer o tuberculosis. Eso implicará no sólo destinar más fondos y presupuesto para adquirir fármacos, sino también capital humano.

¿Será viable en África?

El ajuste entre recomendación y realidad es difícil. Por más que la recomendación sea tratar a todos, el problema es que en África subsahariana sólo se consigue llegar a un 40% de la población que necesita tratamiento según el protocolo actual. Y ahora con las nuevas recomendaciones que está preparando la OMS deberemos ampliar el número de personas a tratar pero continuaremos con el mismo problema, cómo llegar hasta esta gente.

¿Qué dificultades hay que superar para administrar el tratamiento a la población?

Para empezar, los sistemas de salud están sobrecargados. Un paciente que tiene que venir varios días al centro para iniciar el tratamiento o realizar varias visitas cada mes, se puede encontrar con colas muy largas, con que no haya stock de fármacos y deba volver. Los pacientes se desaniman y muchos no regresan, abandonan el tratamiento. Buena parte vienen de zonas rurales y deben andar incluso 10km o pagar transportes para acudir al centro de salud, lo que les obliga incluso a faltar un día al trabajo. Además, no sólo deben tomar el medicamento, habitualmente una pastilla diaria, sino que también deben hacer un seguimiento, realizarse análisis de sangre, lo que hace que tengan que visitarse más veces. Y claro, en ocasiones se diagnostica a personas que son jóvenes, que no se sienten enfermas, por lo que les resulta aún más difícil hacer todo esto.

¿Disponen de fármacos eficaces?

Los fármacos de que disponemos ahora son mucho mejores que hace cinco años. Un elevado porcentaje está subvencionado por las instituciones internacionales, porque los gobiernos de esos países no pueden comprar tratamiento para, a veces, el 20% de su población. Aunque siempre vamos un paso por detrás en África en comparación con Occidente. El problema principal se produce cuando se generan resistencias a los fármacos, porque entonces sí que el acceso a fármacos de segunda línea es más limitado.

¿Por qué?

Son mas caros y solo se tienen que usar en caso de fallo terapéutico, esto es que el fármaco de primera línea no esté funcionando ya. La prueba más apropiada para detectar un fallo terapéutico es un test de carga viral, para mirar la concentración de virus en sangre. En España, por ejemplo, se hace de rutina, pero no en muchos países del África subsahariana, porque el coste es muy elevado y la técnica necesita personal formada, equipos complejos de laboratorio y cadenas de frío.Por ese motivo el diagnóstico de si a una persona le está fallando terapéuticamente el fármaco es mucho más impreciso. Ahora se está intentando desarrollar kits de diagnóstico de fallo terapéutico que no necesitará ni congeladores ni máquinas supersofisticadas, que se podrá hacer in situ y tendrá un precio bajo.

¿Qué ocurre con la transmisión vertical, de madres a hijos?

Las madres comienzan el tratamiento durante el embarazo, cuando acuden por primera vez al centro de salud. Y eso puede ocurrir relativamente tarde. En Occidente, para evitar el contagio en el momento del parto, se les practica una cesárea y se alimenta a los bebés con leche de fórmula, porque el virus se transmite durante el parto y por la leche materna. En África,en muchos lugares eso no es una opción. Ni podemos practicar cesáreas con facilidad ni tampoco dar leche de fórmula. Los niños nacen por parto vaginal y toman pecho. No tenemos más opción. En principio, si la madre está tratada durante el embarazo y la lactancia de forma eficaz, el virus está bajo control y la probabilidad de contagiar al niño es baja.

Un estudio de investigadores de IrsiCaixa demuestra la conveniencia de comenzar a tratar a los bebés nacidos de madres con HIV durante los primeros tres meses de vida. ¿Qué se hace en África?

Entre las recomendaciones y la realidad hay mucha diferencia. La recomendación es que esos niños vayan cada mes a un servicio en el hospital especial justamente encargado de realizar pruebas de test del VIH en el niño durante toda la lactancia. Este servicio también vigila problemas de malnutrición. Ahora bien, la realidad es muy difícil. Muchas madres tras el parto no vuelven al centro de salud. O lo hacen cuando el niño ya se ha contagiado o está malnutrido. Por tanto, el sistema tiene que buscar maneras innovadoras para adaptarse a diferentes contextos.

¿Como cuáles?

Como unidades móviles que puedan recorrer las diferentes poblaciones y así evitar que las madres tengan que caminar 10 km o más con los bebés. Pero eso que parece una buena idea comporta un problema muy importante: el estigma. No puedes simplemente enviar una unidad móvil para que atienda a las madres HIV positivas y a sus bebés, porque entonces su comunidad los rechazaría. Hay mucho estigma. Y en parte por eso algunos no quieren volver al hospital o prefieren ir a otro centro mucho más lejos porque no quieren que se sepa que son positivos.

¿Cómo lo han resuelto?

Pues por ejemplo en hospitales de Mozambique se han juntado los servicios especializados de sida con los de enfermedades crónicas, y ahí entra desde la diabetes o la hipertensión, hasta el sida. Aunque más del 80% de los adultos que se visitan en esas unidades es por sida.

¿Cree que se conseguirá el objetivo establecido por UNAIDS para 2020 de eliminar el sida de la lista de amenazas para la salud pública mundial?

Yo soy optimista, porque tenemos todas las herramientas biomédicas, farmacológicas. Ahora tenemos que concentrarnos en encontrar maneras innovadoras de llegar a la población. Llevo 12 años trabajando en Mozambique y en ese tiempo hemos pasado de no tener tratamiento alguno a poder dar fármacos al 40% de la población. No es suficiente pero es un avance enorme. Hemos pasado de tener alrededor del 25% de los niños infectados en el primer año de vida a ahora sólo tener entre un 8 y 9%.